| Rapportdatum: | |
| Enhet | |
| Kommun: | |
| Antal platser: | |
| Datum för första fallet bland brukare/patienter | |
| Datum för första fallet bland personal | |
| Tillfrisknandedatum för sista fallet bland brukare/patienter | |
| Tillfrisknandedatum för sista fallet bland personal | |
| Totalt antal insjuknade brukare/patienter | |
| Totalt antal insjuknade personal | |
| Har prov för virusdiagnostik tagits | |
| Om, hur många brukare/patienter/personal provtogs? | |
| Resultat av provtagningen: | |
| Har enheten haft inflyttningsstopp? | |
| Antal dagar: | |
| Övrigt | |
| Verksamhetschef | |
| Ansvarig uppgiftslämnare: | |
| |