Uppdaterad:2011-06-13

Sidansvarig Kjell Nylund

2011-06-13

Fördröjd handläggning av hudtumör

En äldre man kom i juni 2010 till hudkliniken på Västmanlands sjukhus Västerås med en 3 cm stor hudtumör på huvudet. Hudläkare bedömde att det rörde sig om en form av hudcancer, och att tumören var för stor för att hanteras på hudkliniken.

En remiss skickades till öron-näs-halskliniken där mottagande läkare gav patienten förtur, vilket på öronmottagningen innebär inom fyra veckor. På operation innebär förtur inom tre månader. Begreppet förtur hade alltså inte en enhetlig betydelse inom olika verksamheter, vilket inte var känt av alla inblandade. Det ledde till att operationsplaneraren bokade in patienten till operation först i början av september.
 
I början av augusti ramlade patienten och lades akut in på medicinkliniken.
Då upptäcktes att tumören växt till 5 cm. Den opererades akut bort och även strålning krävdes. Patienten vårdades under hela augusti med nedsatt allmäntillstånd och lätt förvirring. Än i dag är sårytan inte riktigt läkt.
 
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria av chefläkare Johan Nordmark.

-----------------------------------------------------------------------
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet – ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera eventuella fel och misstag inom vården. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom att Socialstyrelsen gör en opartisk utredning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas. Socialstyrelsens utredning ska även leda till att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.