Uppdaterad:2009-02-04

2009-02-04

Lex Maria-anmälan

Inför en tandstensbehandling ordinerades patienten att ta antibiotika för att förhindra hjärtklaffsinflammation. Men i stället för två tabletter tog patient 20 tabletter. När felet upptäcktes rekommenderade giftinformationscentralen omedelbar läkarvård. Patienten hämtades med ambulans till Centrallasarettet men kunde lämna sjukhuset samma dag.
 
En omständighet som bidrog till felmedicineringen var att samma dag som behandlingen skulle göras ringde patient till folktandvårdens mottagning och berättade att hon inte tål penicillin. Ett telefonrecept med ett särskilt antibiotika för överkänsliga ringdes då in till ett apotek. Förpackningen innehöll 20 tabletter (á 300 mg) och ordinationen var att ta två tabletter (600 mg) en timme före behandlingen. Patienten har sagt att en kaotiskt hemsituation var orsaken till att hon tog för många tabletter.
 
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria av Ann-Mari Fahlgren, anmälningsansvarig inom Folktandvården i Västmanland.
 
För ytterligare information kontakta:
 
Ann-Mari Fahlgren, distriktstandläkare
021-17 67 80
------------------------------------------------------------------------
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet - ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera eventuella fel och misstag inom vården. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården, genom att Socialstyrelsen gör en opartisk utredning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas. Socialstyrelsens utredning ska även leda till att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.