En 65-årig kvinna med känd KOL kom i juni in till Centrallasarettet i Västerås med andningsbesvär. Hon behandlades med antibiotika men tillståndet försämrades efter några dagar med stigande feber och smärtor i höger bröstkorg. Överläkaren misstänkte en blodpropp i lungan och ordinerade 0,6 ml av läkemedlet Fragmin.
Sjuksköterskan råkade av misstag ge patienten 6 ml av läkemedlet – alltså tio gånger för hög dos – vilket är en livshotande mängd. Efter injektionen blev sjuksköterskan emellerid tveksam och rådfrågade en kollega, varpå misstagen upptäcktes. Jourhavande läkare kontaktades och motåtgärder sattes in. Av motåtgärderna blev patienten illamående och fick andningsbesvär. Därtill blev hon även orolig. Annars klarade hon sig utan bestående besvär.
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria av chefsläkare Lena Steinholtz.

 

För ytterligare information kontakta:

 

Lena Steinholtz, chefsläkare
021-17 32 56

----------------------------------------------------------------

Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet - ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera eventuella fel och misstag inom vården. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården, genom att Socialstyrelsen gör en opartisk utredning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas. Socialstyrelsens utredning ska även leda till att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.