2010-12-22
Anmälan efter dödsfall
Landstinget har anmält händelserna kring en äldre mans död till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Händelsen inträffade en natt i oktober i år på Köpings lasarett. Mannen som vårdades på grund av infektion hade varit förvirrad och haft hög feber. Personalen tittade till honom regelbundet och bedömningen var att mannen inte behövde extravak.
Vid fyratiden på morgonen upptäckte nattpersonalen att patienten inte låg i sin säng och att fönstret stod på glänt. Mannen hittades svårt skadad på marken cirka tio meter nedanför fönstret. Han avled en kort stund senare.
Fönstret hade varit stängt och saknade vred att öppna med. Kontroll har i efterhand visat att fönstret kunde bändas upp om stor kraft användes.
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen av chefläkare Johan Nordmark.
-----------------------------------------------------------------------
Varje dag görs 4 000-5 000 besök inom vården i Västmanland. De allra flesta kontakter fungerar väl, patienterna får god vård och bra bemötande. Men i enstaka fall går något fel.
Varje patient som skadas i vården är en för mycket. Därför har Landstinget Västmanland en nollvision i patientsäkerhetsarbetet - ingen patient ska komma till skada i vården. Att offentliggöra Lex Maria-anmälningar är ett led i landstingets långsiktiga och systematiska arbete för att förbättra patientsäkerheten
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera eventuella fel och misstag inom vården. Syftet med en Lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården, genom att Socialstyrelsen gör en opartisk utredning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas. Socialstyrelsens utredning ska även leda till att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.